性交疼痛的邪惡三重奏。

最熟練的泌尿男科醫生希望更多地了解女性性疾病《FSD》，以豐富他們的臨床實踐和治療效果。

與患者有更堅定的治療關系和更長的隨訪期的醫生注意到泌尿科投訴通常與FSD共存。

復發性膀胱炎，特別是後膀胱炎，通常伴有兩種疾病：疼痛《『性疼痛障礙』或『痛』》和/或陰道幹燥。

這三例在年輕患者中更常見，絕經後報道越來越多[1，2]。

在這些主訴的背景下，前庭痛/外陰疼痛是絕經前幾年最常主訴的婦科合並症[3]。

絕經後，復發性後膀胱炎伴有其他泌尿、陰道和性症狀的相關集群，目前包含在『絕經泌尿生殖綜合征』《GSM》中，每個泌尿外科醫師都應該熟悉。

相關段落[4，5]概述了工作定義。

本章的目標是提高臨床醫生對受復發後膀胱炎和相關FSD影響的女性的認識和臨床結果，這些女性通常采用重復抗生素治療的簡約方法進行治療。

因此，被忽視的FSD和共同的病理生理學病因可能有助於將問題維持在持續診斷遺漏的陰影下。

將特別關注討論誘發的前庭痛/外陰疼痛和GSM，以分享一個全面的視野，豐富了在婦科實踐中被證明有效的治療方法。

將用一小段專門介紹與GSM相關的性合並症。

本文將從實用的臨床角度分析這些疾病及其與FSD的合並症，這在醫生的日常實踐中很有用。

25，2 性交疼痛相關疾病和合並下尿路症狀

25.2.1 病理學和當前定義

DSM-IV-TR包括兩種與女性性疼痛相關的疾病：痛《定義為時生殖器和/或盆腔疼痛》和陰道痙攣《指盆腔肌肉不自主痙攣或收緊》[6]。

在DSM-5中，這兩種疾病被折疊成一個實體，強調了生殖器疼痛的多維性質以及疼痛與插入困難之間的共同重疊。

這一類別稱為生殖盆腔疼痛/插入障礙《GPPPD》，被定義為具有以下一種或多種的持續或復發性困難：《1》時陰道插入;《2》陰道或試圖插入時外陰陰道或盆腔疼痛;《3》預期、期間或由於陰道插入而對外陰陰道或盆腔疼痛的恐懼或焦慮;《4》嘗試陰道插入時盆底肌肉收緊或繃緊[7]。

至於其他FSD，症狀必須存在至少6個月，造成明顯的痛苦。

在ICD-11死亡率和發病率統計中，世界衛生性障礙和性健康工作組使用了『性疼痛插入障礙』一詞，其『特征是至少具有以下一項：《1》明顯和持續或反復出現的插入困難，包括在試圖插入過程中由於骨盆底肌肉不自主收緊或繃緊;《2》插入過程中明顯且持續或反復出現的外陰陰道或盆腔疼痛;《3》預期、期間或由於插入而對外陰陰道或盆腔疼痛的明顯且持續或反復出現的恐懼或焦慮『[8]。

要診斷性疼痛插入障礙，症狀不得完全歸因於醫療狀況《包括陰道潤滑不足》或精神障礙，並且必須與臨床上顯著的痛苦有關。

痛被保留為一個單獨的類別，並被定義為『由身體決定因素引起的症狀』，『其特征是前、中或後發生的反復生殖器疼痛或不適，或與可識別的軀體原因相關的淺表或深部陰道插入，不包括缺乏潤滑』[8]。

2014年，國際婦女性健康研究學會《ISSWSH》和北美更年期協會引入了外陰陰道萎縮的新術語。

GSM 包括但不限於幹燥、灼熱和刺激的生殖器症狀;缺乏潤滑、不適或疼痛以及功能受損的性症狀;以及尿急、排尿困難和復發性尿路感染等泌尿系統症狀[5]。

2015年，國際外陰陰道疾病研究學會、ISSWSH和國際盆腔疼痛學會認可的共識文件修訂了女性性疼痛相關其他疾病的命名法[9]。

因此，持續性外陰痛定義為『由特定疾病引起的外陰痛：感染性、炎症性、腫瘤性、神經系統、創傷性、醫源性、激素缺乏』，與外陰痛不同，外陰痛定義為『持續時間至少3個月的外陰疼痛，無明確可識別病因，可能有潛在的相關因素』[9].外陰痛的描述指標與定位《局部：前庭痛或痛、全身性或混合性》、觸發因素《誘發性，即插入和接觸性與自發性或混合性》、發作《原發性或繼發性》和時間模式《間歇性、持續性、持續性、持續性、即立即性和延遲性》有關[9]。

25.2.2 方法論

總結了有關性疼痛/插入障礙的關鍵概念，在相關的情況下，為臨床考慮因素奠定了基礎，有助於最合適的合並症閱讀，並最終增強臨床結局。

其他FSD的詳細定義和特征在本書的相關章節《Graziottin，Maseroli和Vignozzi，FSD：臨床觀點》中討論。

在本章中，討論了一種更接近於這些主題的臨床對話的簡潔實用方法。

當涉及FSD的復雜定義時，還將使用更簡單的描述性措辭來簡化與未接受過性醫學專門培訓的患者和同事的對話。

25.2.3 臨床環境中的工作定義

臨床環境中要考慮的參與者包括：

• 復發性膀胱炎：rUTI 定義為 2 個月內 ≥6 次 UTI 發作或 3 個月內 ≥12 次 UTI 發作，>103分離的CFU/mL [10]。

在本文中，術語『膀胱炎』的定義如下：

1. 1.引起刺激性排尿症狀的膀胱感染。

2. 2.非感染性膀胱炎症《通常與尿路上皮細胞內的致病性生物膜有關，尿培養陰性》[11]。

3. 3.症狀在沒有明顯的膀胱炎症的情況下。

• 復發後膀胱炎：主訴膀胱炎通常在後 24-72 小時。

  大多數研究討論女性復發性膀胱炎，但隻有少數研究表明後症狀和膀胱感染體征。

• 疼痛或性疼痛/插入障礙或生殖盆腔疼痛插入障礙 《GPPPD》。

DSM-5將生殖器-盆腔疼痛插入障礙定義為持續性和復發性困難，伴有以下一種或多種，如上所述：

1. 1.陰道插入。

2. 2.陰道或試圖插入時外陰陰道或盆腔疼痛。

3. 3.害怕因預期、期間或由於陰道插入而感到外陰陰道或盆腔疼痛的焦慮。

4. 4.在嘗試陰道插入期間骨盆底肌肉收緊或繃緊。

這個復雜的定義很難用於患者和同事。

最近的共識和綜述表明，DSM-5對FSD的描述更加基於證據[12]。

在臨床對話中，術語『性疼痛』或『痛苦的』更容易理解。

術語『性疼痛障礙』包括以下以前的臨床實體：

• 痛：與相關的復發性或持續的生殖器疼痛，導致個人痛苦。

• 陰道痙攣：盆底肌肉反復或持續性不自主痙攣，即陰道外三分之一周圍的肛提肌。

  這種情況與對的不同恐懼有關，會幹擾陰道插入並導致個人痛苦[13，14]。

絕經期泌尿生殖系統綜合征是一組與雌激素、睪酮和孕激素減少相關的症狀和體征，導致小陰唇和大陰唇、和海綿體、前庭/陰道口、陰道、尿道、膀胱和肛提肌退化[5]。

它包括以下症狀[15]：

• 外陰陰道症狀：

• 幹燥。

• 燒灼感。

• 瘙癢。

• 陰道分泌物。

• 泌尿系統症狀：

• 緊迫性。

• 排尿困難。

• 感染/復發性膀胱炎。

• 性症狀：

• 缺乏潤滑/陰道幹燥。

• 痛。

• 性功能障礙。

總之，在育齡婦女中，泌尿系統症狀最可能的病因之一與性外陰疼痛和盆底張力亢進的原因密切相關，而在更年期，泌尿系統症狀以及性功能障礙通常與性激素產生的減少有關，這可能導致GSM。

眼

當報告復發性膀胱炎時，醫生應始終詢問女性是否患有以下情況：

• 後24-72小時出現膀胱症狀或明顯的膀胱炎。

• 開始時陰道入口處疼痛和/或後灼痛。

• 陰道幹燥。

• 絕經後陰道、性和/或泌尿系統症狀。

25.2.4 下尿路症狀與女性性功能障礙：從流行病學數據到臨床意義

女性在泌尿系統主訴《例如LUTS，特別是復發性後膀胱炎》與FSD之間存在較高的合並症[1，3]。

數據顯示，當女性因膀胱炎症而咨詢泌尿科醫生時，復發性膀胱炎、誘發性前庭痛/外陰痛和痛之間的合並症為60%[1，2，3]。

在迄今為止發表的世界上最大的外陰疼痛系列《37例》中，復發性膀胱炎的合並症較低，但仍升高《4.1183%》。

咨詢的醫生是一名婦科醫生，報告的FSD合並症是性疼痛/痛《64.0%》和陰道幹燥《29.8%》《表25.1》。

這項意大利觀察性研究中出現的合並症表明，每位醫生都應該超越有限的專業視野，通過對其他病因因素的理解來拓寬他/她對復發性膀胱炎的病理生理學理解。

這可能轉化為更及時有效的治療，減少復發次數，並全面改善相關合並症。

自Laumann等人1999年的經典流行病學研究以來，LUTS與性疼痛伴痛之間以及LUTS與性喚起障礙伴陰道幹澀之間的顯著合並症已有很好的描述[16]《表25.2》。

本研究也證明了這種重要的關聯，值得進一步的臨床考慮。

1. 1.下尿路症狀可預測性疼痛障礙 《SPD》 和性喚起障礙 《AD》 共病。

   這支持了泌尿男科醫生應定期調查女性泌尿科患者是否存在 SPD 和/或 AD 的建議，至少在她們主訴復發後膀胱炎時是這樣。

2. 2.情緒因素和/或壓力可能是AD的有力預測因子，與LUTS無關和/或與之相關。

3. 3.復發性或持續的LUTS會進一步惡化不同的情緒問題，包括：

1. 《一》特質和狀態焦慮，包括表現焦慮，因為這些女性中的大多數都害怕在接下來的幾天內再次經歷性疼痛和/或再次發生膀胱炎[17，18]。

2. 《二》表現焦慮，引發急性全身和生殖器血管收縮。

   在女性和男性中，它是覺醒障礙的一個強大且診斷不足的輔助因素，導致女性潤滑不足/缺失，以及ED《主要是男性維持性ED》[18]。

3. 《三》抑鬱，可進一步降低，並可能導致性喚起障礙[19]。

4. 《四》關系問題：當不安全的依戀發揮作用時，依戀動力學可能值得進行心理動力學評估。

   它加劇了焦慮，是FSD和男性性障礙《MSD》的預測因子，Ciocca等人《2015》的研究也證明了這一點，並可能損害夫妻的有意識和無意識的應對策略[20]。

5. 《五》有助於 MSD，尤其是即將發生 ED 的老年男性。

盡管有這些證據，但女性仍然低估了LUTS與性疼痛障礙之間的高合並症，診斷不足，醫生治療不足。

除了FSD持續存在之外，這種臨床忽視可能成為女性試圖改善的LUTS中一個未被充分重視的維持因素[21]。

因此，分析支持合並症的共同病理生理學是設計基於全面臨床視野的精心定制的治療策略的先決條件。

25.2.5 FSD作為MSD的誘發/誘發因素

同時，MSD《如ED》可能是FSD的誘發因素。

GPPPD[14]，即性疼痛障礙，包括以前的痛和陰道痙攣的臨床實體和/或現在描述為GSM的臨床疾病，是MSD最強大和最容易被忽視的輔助因素之一，特別是對於第五個十年或以後的夫婦。

GSM 表現為共病婦科、泌尿科和性症狀，這些症狀為泌尿外科醫師所熟知。

患有ED的男性可以成為『症狀攜帶者』，他的伴侶是『症狀誘導者』，或者當她受到嚴重陰道萎縮和幹燥的影響，伴有獲得和喪失時，和/或她主訴盆底收緊的痛，這使得插入困難或不可能。

支持分析這些合並症的事實是：GPPPD和GSM關鍵方面之間的共同病理生理學，使用局部《陰道和外陰》治療的可能性，將安全性和有效性與易於開處方和隨訪相結合，以及當雙方的性健康在臨床環境中得到充分考慮時，醫生可以為患者提供最佳結局。

最後，這是最重要的臨床考慮因素。

接受過性醫學培訓的泌尿科醫生和婦科醫生之間的密切合作增加了建立咨詢范式的可能性，該范式可以傳遞給我們的初級同事和居民，以提高他們在解決性合並症和潛在醫療狀況方面的臨床能力雙方。

這需要實質性的承諾變革和兩個一致的獎勵。

首先，從性健康和關系的角度來看，個體患者和夫婦的臨床結果更加令人滿意。

其次，醫生的臨床影響因子《CIF》有很大的回報，這可以通過更全面和熟練的臨床方法得到加強。

當有臨床指征時，與其他醫療保健專業人員《胃腸病學家、精神科醫生、性心理學家、物理治療師和接受盆底康復培訓的助產士》協同作用是合適的。

25.2.6 性疼痛障礙的流行病學

鑒於性疼痛在人群中的普遍性，性疼痛是一個極其相關的問題。

一些流行病學研究估計，11-21%的女性在其一生中抱怨性疼痛。

我們小組的數據與文獻一致，顯示14%的20至70歲的患者報告性疼痛。

25.2.7 性疼痛障礙的臨床方法

臨床病史應關注GPPPD/性疼痛障礙的具體特征，調查女性主訴的性疼痛是否為[12]：

• 終身與後天。

• 廣義與情境。

• 主要由生物因素、心因性因素或兩者驅動。

• 是否對患者造成個人痛苦。

25.2.8 性疼痛的病因復雜性

每一種疼痛以及性疼痛都有三個主要促成因素，例如：

• 生物學因素：疼痛反映了組織炎症和損傷《神經系統、皮膚黏膜、肛門直腸、肌肉、血管、內分泌和免疫》的嚴重程度[23，24，25]。

  當疼痛為主要症狀時，外周組織和神經系統炎症《神經炎症》是所有疾病的共同點[26，27]。

健康生活意味著身體的免疫系統已經成功地進行了數萬億次生理炎症。

生理性炎症是：

• 解決，即最終恢復組織的解剖學和功能完整性《根據英語研究人員的說法，『無疤痕』;根據拉丁醫生的說法，『restitutio ad integrum』，即恢復完整的組織完整性》[28，29]。

  關於神經用於解決持續性疼痛的解析素和機制的新數據表明，需要更新引起女性疼痛的婦科、泌尿科和性功能障礙的關鍵部分[30]。

• 強度有限，足以完成該過程。

• 持續時間短，足以恢復組織完整性。

病理性炎症是進行性的

• 無法解析。

• 慢性持續時間。

• 強度不一，如果誘發因素、誘發因素和/或維持因素仍未得到診斷和/或未充分解決，則可能會惡化[31]。

解決各種疼痛的免疫/炎症成分，包括由復發性《後》膀胱炎、膀胱疼痛綜合征和性疼痛障礙引起的疼痛，是治療策略的關鍵部分。

• 心理因素，例如應對策略、性心理史、對疼痛及其意義的恐懼、身體形象和感覺、焦慮、抑鬱和/或其他心理/精神疾病的存在和嚴重程度。

• 背景因素，例如家庭支持的質量、社會經濟水平、工作條件、疼痛的含義、關系和夫妻問題。

復發性《後》膀胱炎與FSD之間的合並症通過持續的病理性炎症維持，一方面導致組織破壞和疼痛增加，另一方面導致合並症的強度和數量的進展。

心理和背景因素可通過持續激活促腎上腺皮質激素釋放途徑而加重炎症。

為了解決病理性炎症《許多合並症的共同點》，如果要追求有效治療的目標，首先與復發性膀胱炎相關的FSD是關鍵。

25，3 LUTS和性疼痛障礙陰影下的致病性生物膜

復發性膀胱炎和外陰陰道炎的一個具體問題涉及所謂的『致病性生物膜』。

當尿路上皮細胞被增殖的UPEC侵入，導致細胞內細菌群落《IBC》時，它們可以在細胞內，而較少見的是，在陰道粘膜中的細胞內和細胞外被其他細菌侵入。

致病性生物膜是醫學領域的重要結構。

他們對此解釋如下：

• 對長期抗生素治療的反應不完全或無反應。

• 存在抗生素耐藥性感染的共病形式。

• 增加細菌對免疫效應物的抵抗力。

• 感染有慢性的趨勢。

成熟的生物膜是復雜而動態的生物結構，為細菌和其他生物體的生存和持續創造合適的環境。

這種多微生物群落被封閉在自產的細胞外基質中，該基質粘附在惰性或活表面，例如粘膜。

因此，生物膜組成如下：基質《85%》和微生物《15%》[36，37]。

生物膜呈現出一種原始的循環形式，允許水和營養物質流動。

大多數常駐人類微生物群通常組織在生物膜中;例如，乳酸桿菌屬與雙歧桿菌和酵母菌屬一起維持陰道環境的穩態。

已知它們具有極其重要的功能，例如維持低pH值《4.5》，防止其他病原體入侵，幫助細胞內清除，以及通過誘導上皮細胞之間形成緊密連接來恢復陰道上皮的完整性[40]。

因此，益生菌被認為是調節生殖器和性健康的首要因素。

生態失調可導致病理性生物膜的發展，其中有害細菌物種《如金黃色葡萄球菌、腸桿菌科和念珠菌屬》增殖。

2008年，美國國立衛生研究院估計，在西方國家，高達80%的感染影響人類的細菌感染是由致病性生物膜引起的[41]。

在生物膜結構的最深處，發現了休眠細胞或持續細胞亞群，這被認為是對抗生素和免疫效應物耐藥的原因，也是抗生素/抗真菌治療失敗後細菌負荷恢復的原因[42，43，44]。

除了殺菌物質在物理上無法接近外，這些半靜止細胞還參與攜帶抗生素抗性基因的質粒的主動交換《偶聯》，從而有利於種內和種間耐藥菌株的發展[45]。

在膀胱中，致病性生物膜充當病原體的內源性儲存庫，導致感染的慢性化和持續的低度炎症狀態，周期性峰值逐漸破壞膀胱壁的復雜結構，直到它被間質性膀胱炎的典型瘢痕組織所取代。

重要的是，新的證據表明，當細菌停留和增殖時，致病性生物膜可以是細胞外或細胞內的，在細胞環境中形成生物膜樣結構。

這些在泌尿婦科領域《例如，泌尿致病性大腸桿菌-UPEC》尤其相關[46]，因為它們被認為是復發性陰道炎和膀胱炎的誘因，而陰道炎和膀胱炎是眾所周知的與性疼痛相關的合並症。

例如，UPEC進入附著，侵襲和細胞內復制的循環，後期階段免受外部抗菌劑的影響。

細胞內細菌群落與其所在的上皮一起脫落，進入附著和再感染的新階段[33]。

陰道炎是由多種微生物生長無柄綜合征引起的，其特征是主要細菌和真菌菌株比例的變化。

陰道生態系統的改變不僅與陰道炎有關，還與復發性膀胱炎的發展有關。

事實上，已經觀察到患有復發性膀胱炎的女性在症狀性尿路疾病之前的 14 天內陰道定植大腸桿菌;它們顯示大腸桿菌和乳酸桿菌的數量成反比關系。

因此，我們可以總結為，大多數復發性陰道炎和膀胱炎女性膀胱中存在致病性細胞內UPEC生物膜和/或陰道致病性細胞內和細胞外生物膜[43，47]。

正如前幾節所預期的那樣，UTI與誘發性前庭痛、痛或疼痛形式的性疼痛明顯相關《60%》。

來自Laumann等人的流行病學數據[48]將性疼痛障礙與LUTS聯系起來，奇數比率為7.61。

念珠菌病也是性疼痛的重要感染性合並症，因為它通過誘導易感個體的異常局部免疫反應來引發前庭痛和痛[2]。

肥大細胞是前庭炎症的主要局部效應細胞[49，50，51]。

當受到刺激時，肥大細胞會使黏膜上層的促炎細胞因子和神經生長因子脫顆粒，誘導遊離疼痛神經末梢的增殖，並介導傷害感受器增加51倍[52，53，51]。

由於感染因子《例如細菌》可以直接激活傷害感受器，因此建立了惡性循環，其中細菌激活調節疼痛和炎症的神經元，引起痛覺過敏[54，<>]。

眼

疼痛從急性傷害性疼痛到慢性和神經性疼痛的轉變是由疼痛信號的持續性介導的。

細菌可以激活疼痛神經元和纖維。

出於這個原因，臨床醫生必須高度重視積極抗生素治療對微生物群的破壞，因為它可能會無意中加劇疼痛感知和合並症，同時導致抗生素耐藥性。

25.3.1 復發後膀胱炎和合並前庭痛和性疼痛障礙的臨床方法

仔細的臨床病史是有效解決合並症的金標準[3，14，31]。

在臨床泌尿男科實踐中有用的具體問題包括：

• 『許多患有復發性《後》膀胱炎的女性在時會在陰道入口處遭受性疼痛：你也有這個問題嗎？』

• 『如果是，你首先患上了什麼：復發性膀胱炎或性疼痛？還是他們都出現在你的性經歷中？

• 『如果是，你是否患有這些問題，復發性膀胱炎和性疼痛，從你性生活的一開始，還是以後？』

• 如果後來，在您看來，引發這些問題的最相關因素是：抗生素療程、復發性外陰陰道念珠菌感染、生殖器手術、陰道分娩、胃腸道問題和/或腸道感染、更大的生殖器尺寸的伴侶變化、過多的凱格爾或瑜伽練習。

• 『您是否在陰道入口處感到生殖器疼痛《前庭痛》或擴散到外生殖器《外陰痛》？』[55]

• 『如果是，它是自發的還是由、手指刺激、褲子或其他因素引發的？』

• 『你是否也患有腸道問題，IBS便秘和食物過敏？』

• 『這些膀胱和性問題是否導致或惡化焦慮和抑鬱，或者導致你們的關系出現問題？』

在體格檢查期間，進一步的問題對於繪制疼痛部位圖是關鍵，仔細閱讀所涉及的特定合並症的自然病程，以計劃結構化的多模式方法[3，14，31]。

哪裡疼？值得注意的是，性疼痛的定位是所涉及的生物學病因的存在和類型的最強預測指標。

臨床醫生可以使用生殖器圖來繪制疼痛部位，以促進與患者的溝通。

外陰疼痛是什麼時候開始的？

• 當外陰疼痛在兒童時期開始時，它可能是由創傷引起的。

  這可能是無意的創傷，例如在操場上摔倒或故意創傷，例如虐待或生殖器切割。

• 如果疼痛在青春期後開始，最可能的原因是抗生素治療，加劇念珠菌感染，這可能導致前庭痛的發展。

• 如果疼痛始於第一次，則可能是陰道痙攣。

• 如果在接受避孕藥治療後開始，可能會考慮陰道幹燥和盆底過度活躍。

• 如果在更換伴侶後開始疼痛，可能是由於新伴侶生殖器的尺寸。

• 疼痛可能在分娩後開始，23%的女性在陰道分娩後長達18個月內宣佈持續痛。

• 絕經後，因為GSM。

• 藥物治療後，包括手術和激光。

• 神經系統疾病發作後。

什麼時候疼？

• 在前戲期間和開始之前，生殖器喚醒引起的充血會放大已經發炎的前庭的灼熱感。

• 在開始時，當插入可以引起/加重前庭粘膜的微擦傷時，如果過度活躍的電梯肛門擠壓並減少陰道開口和/或陰道幹燥，則會導致粘膜脆弱性。

• 後，微擦傷引起的疼痛和淺表神經疼痛纖維的激活會刺激後可能持續數小時或數天的灼熱感。

有哪些相關症狀？

性疼痛可能因多種因素而加劇，這些因素值得在婦科、泌尿科、肛腸科和物理治療方面進行交叉專業知識。

性疼痛的三個主要因素可以總結如下：

• 過度活躍的盆底疾病，在時易發生前庭和尿道創傷。

• 生殖器和盆腔器官《外陰、膀胱、腸道等》和全身《例如腦》的炎症。

• 血液和組織中的性激素水平《和性激素受體》改變，導致尿道、膀胱和生殖器營養。

因此，臨床醫生必須接受性醫學培訓，以在靜態和動態條件下仔細檢查生殖器、外陰和盆底。

如果建立一個多能力的衛生團隊，那就更好了。

患者的檢查包括以下內容[3，14，31]：

• 外陰：拭子測試顯示急性疼痛，通常在五點和七點，當將陰道入口視為鐘面時。

  拭子測試也可以在 12 歲時、當存在萎縮性黏膜時或 <> 歲時引起灼痛。

  後者更常與膀胱症狀相關，例如尿道痛和/或膀胱疼痛，並且更難治療和解決。

• 前庭區域：當陰唇被拉開時，可以在五和七處在前庭區域觀察到發紅，表明前庭發炎是誘發前庭痛的解剖學基礎，前者是『外陰前庭炎』，其中措辭很好地表明了臨床表現的炎症性病因。

• 會陰區域：臨床醫生應測量會陰長度。

  患者可能表現出腱膜中心收縮，因為過度活躍的盆底將肛門推向陰道。

  在過程中，提肌肛骨收緊的恥骨分支表現得像吊帶。

  力矢量將勃起的陰莖推到尿道和骨頭上。

  由此產生的尿道生物力學創傷可激活泌尿致病性大腸桿菌的IBC，導致急性尿道炎和/或膀胱炎的沉淀。

• 肛周區域：注意肛門合並症、血栓形成、痔瘡、橫紋和炎症。

  前哨痔可能在 12 歲時出現或合並梗阻性便秘，提示『倒置命令』，當給出排便命令時，電梯肛門進一步收縮而不是鬆弛。

• 中等和深陰道：當檢查的手指按壓骨盆底時，檢查骨盆底插入處的張力。

  患者可能會感到局部肌痛，當疼痛僅限於壓迫部位時，所謂的『壓痛點』，或者當更炎熱的肌痛『觸發點』被按下時，骨盆或陰唇會出現一種輻射疼痛。

  注意患者描述的疼痛的非同色異構輻射《例如，骨盆深處和/或外生殖器》。

  還必須檢查陰道深部以檢測深部痛，這可能提示子宮內膜異位症或盆腔炎性疾病PID[3，14，31]。

  痛和子宮內膜異位症通常被稱為『邪惡的雙胞胎』。

  合並症還可以提醒並幫助臨床醫生診斷盆底過度活動症[3]。

  症狀包括：

• 腸道症狀[3]：

• 腸易激綜合征。

• 阻塞性便秘，尤其是當壽命長時。

  因此，詢問患者的排便習慣很重要。

• 痔瘡，提示骨盆底肌肉倒置，除腸道輔助因素外。

• 腹痛。

• 食物過敏。

• 痛。

• LUTS，例如後膀胱炎。

• 復發性念珠菌病。

25.3.2 多模式處理策略

復發性後膀胱炎、前庭痛/外陰疼痛和性疼痛/痛之間的合並症必須同時處理。

多模式治療必須有策略地規劃。

• 首先，必須在首次就診時及時解決盆底過度活動的問題，注意後部和/或前部觸發因素。

  在盆底過度活躍和性疼痛症狀的女性中，肛提肌肌電圖清楚地顯示異常的電活動《無電靜默》，特別是當要求女性拉緊肛提肌時。

  因此，必須通過包括以下內容的治療幹預來放鬆骨盆底：

• 物理治療和經皮電刺激[14，31]。

• 藥物治療：陰道地西泮與物理治療協同作用，加速愈合。

  局部超說明書給藥地西泮是多模式治療非鬆弛盆底引起的性疼痛和其他泌尿合並症的公認戰略選擇，同時限制全身效應。

  睡前陰道內給予5mg地西泮可減少肛提肌的多動，有助於外陰痛、性疼痛和復發性後膀胱炎的生物力學病因的物理治療[56，57]。

• 教導和培訓患者使用橫膈膜呼吸，通過適當的鍛煉使骨盆底放鬆。

• 其次，必須使用多模式抗炎療法來解決炎症[14，31]。

  科學證據表明，局部炎症是由組織中上調的肥大細胞維持的，特別是在神經纖維附近，這些肥大細胞釋放促炎細胞因子和神經生長因子《NGF》的顆粒。

  這些物質為介導傷害性和神經性疼痛的疼痛纖維的增殖創造了適當的環境。

  通過用α硫辛酸、棕櫚酰乙醇酰胺《PEA》、外用睪酮、阿米替林和加巴噴丁幫助神經纖維愈合，可以減輕炎症。

• 第三，通過以下方式降低大腸桿菌的侵襲性：

• 預防致病性生物膜：致病性生物膜的存在是引發女性共病復發性膀胱炎和陰道炎的共同點，尤其是與性疼痛障礙相關的時。

  因此，治療目標是解構生物膜，將細菌暴露於內源性和外源性抗菌物質中，以清除感染並允許組織修復。

  幹擾生物膜形成的主要策略之一是防止粘附到上皮的第一階段，並促進尿液中的分離和消除。

  在UPEC的情況下，D-甘露糖可以有效地拮抗粘附，d-甘露糖是一種對大腸桿菌FimH具有高親和力的天然單糖[58，59]。

  D-甘露糖以外源形式存在;事實上，它是從各種植物《主要是落葉鬆和樺木》中提取的，並以內源形式在細胞表面和血漿中提取，用於糖蛋白生物合成。

  從藥理學角度來看，可以口服補充，因為它不被代謝，90%通過尿液排泄[60]。

  因此，D-甘露糖可以到達尿路上皮，從而攔截和中和大腸桿菌和其他真菌的粘附[61，62]。

  當在陰道中局部使用時，它可以防止陰道感染，並通過作用於成纖維細胞來促進細胞外基質的再生。

  已在患有急性症狀或慢性尿路感染的女性中進行臨床研究。

  使用D-甘露糖代替抗生素治療的女性復發延遲為200日 vs 52.7日[63]。

  總之，D-甘露糖是安全的，可用於預防感染，每天兩次，每次1克，與堿化劑《如碳酸氫鈉250毫克》聯合使用，持續24周-6個月。

  據估計，其療效與每日50mg呋喃妥因相當，但不良反應較少[63，64]。

  有趣的是，D-甘露糖在懷孕和哺乳期間也是安全的，使其成為預防/治療UTI易感UTI患者的可行治療替代方案。

• 益生菌的戰略使用，教派。

  25.3.3和25.3.4，因為這一關鍵方面值得認真討論。

• 絕經後，必須用雌激素、睪酮和/或普拉雄酮進行適當的局部治療，以恢復外陰陰道和膀胱營養症《第25.3.5節》。

25.3.3 復發性膀胱炎和性疼痛：益生菌怎麼說

復發性膀胱炎的治療在國家內部和國家之間差異很大[65]。

病例定義和診斷尚不明確，因為未考慮臨床和生物學因素和/或總體危險因素。

這導致了單一的方法，涉及重復抗生素療程，導致抗菌素耐藥細菌的出現和明顯的副作用[66]。

膀胱炎發作的危險因素見[67]。

rUTI與腸道微環境之間的明顯和顯著相關性需要將注意力轉移到該區域的治療上，並做出一些重要的考慮。

• 泌尿致病性大腸桿菌占 85% 的 rUTI，而 15% 是由奇異變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌、糞腸球菌等引起的。

  因此，大腸桿菌是最危險的敵人[68，69]。

• 引起膀胱炎的細菌通過兩種污染途徑來自結腸：『外源性』途徑《如果外生殖器被糞便污染，細菌可能通過尿道倒流到膀胱》和『內源性』途徑《細菌從腸道生態系統通過破裂的結腸壁、血液內部，然後到達膀胱壁》[70]。

• 盡管抗生素是基石，並被納入UTI管理指南，但抗生素的廣泛、反復且有時不恰當的使用導致大腸桿菌的多重耐藥性增加71倍以上[<>]。

  此外，抗生素的使用會加重腸道生態失調，這是感染復發的誘發因素。

• 腸道菌群改變《生態失調》可能導致腸桿菌科的過度生長，腸桿菌科是大多數RUTI的病原體。

• IBS伴腸黏膜肥大細胞過度活躍，腸道細菌通過腸細胞的通道《易位》增加《腸漏綜合征》是rUTI的關鍵誘發因素，常與IBS本身合並[72，73]。

• 便秘往往隨著年齡和絕經而惡化，是另一個腸道誘發因素，因為它會延長與毒素和過敏原的接觸時間，從而損害腸道屏障並促進致病菌的增殖[74，75]。

在本章中，將全面關注上述復發性膀胱炎、性疼痛障礙和外陰疼痛的不同誘發因素，並全面考慮益生菌的作用，特別關注腸道因素的作用。

由於生態失調和腸道平衡破壞在rUTI的發作中很重要，因此為預防rUTI而應實施的關鍵腸道幹預措施包括：

• 排便習慣通過適當的營養計劃《最好與營養專家一致》和增加每日飲水量而正常化[76]。

• 對抗腸道合並症《和誘發因素》，如IBS和便秘。

• 使用益生菌和益生元幫助改善結腸生態系統[77]。

25.3.4 益生菌解決生態失調：哪些，何時以及為什麼？

益生菌並不完全相同;每種菌株都執行特定的操作。

了解每種菌株的具體特征及其與宿主的相互作用對於使用最合適的益生菌建立『靶向治療』至關重要。

益生菌何時可以提供幫助：

• 與抗生素治療相關：反復/延長抗生素療程會破壞腸道生態系統，導致生物多樣性減少，降低免疫防禦能力，並產生有利於病原菌選擇和增殖的生態差距[78，79]。

  抗生素誘導的生態失調是全身性的，累及小腸和結腸。

  在這種情況下，兩種方法被證明是有效的。

• 佈拉酵母是一種熱帶酵母，是一種真菌，不受抗生素作用的影響。

  口服給藥時，它不會定植，也不會取代腸道菌群，而是通過開展抗菌、抗分泌、抗毒素和免疫調節活性來轉運[80]。

• 共生元：這些產品由益生菌《最好是多菌株》和益生元的組合組成，表明如果與抗生素聯合使用，它們能夠抵消藥物產生的一般生態失調，防止所有相關的副作用。

  因此，共生體充當『腸道保護劑』，抵消致病菌的增殖和耐藥菌株的選擇[81，82]。

• 對於IBS患者：最近的一項meta分析總結了益生菌治療IBS的效果[83]。

  本文強調，益生菌在IBS的治療中《尤其是對整體症狀》帶來了顯著的益處，盡管是部分的益處，盡管目前尚不清楚哪種物種/菌株最有效。

  益生菌菌株周期性變化的治療選擇被認為適合於恢復、尊重和維持腸道微生物群的生物多樣性。

• 對抗便秘：與對照組相比，功能性便秘成人糞便樣本中的雙歧桿菌和乳酸桿菌數量顯著減少，呼吸甲烷含量也較高[84，85]。

  益生菌似乎對慢性特發性便秘有益，最近的一項薈萃分析表明，與對照組相比，補充益生菌在減少腸道轉運時間方面有中等效果[83]，這歸因於益生菌改變胃腸道菌群、改善腸道蠕動和改變生化因素的能力。

  在乳酸桿菌和雙歧桿菌中觀察到了這些特性，並且已經研究了動物雙歧桿菌乳酸雙歧桿菌HN019亞種《HN019》的幾個性狀，例如其益生菌活性，例如其特性、安全性、抗致病作用、免疫增強和腸道定植[86]。

  細菌發酵的最終產物也會影響腸道蠕動。

  特別是，由可溶性纖維發酵產生的乳酸和SCFA，如菊粉《益生元》降低結腸pH值，促進腸道收縮力，並重新激活結腸的推進活性[87，88]。

  此外，來自大腸桿菌Nissle 1917的上清液在體外研究中增加了來自人類結腸平滑肌的最大張力，盡管腸神經的阻塞消除了這些影響，這表明大腸桿菌Nissle可能通過直接刺激平滑肌細胞來潛在地影響收縮力。

  這種效應不是由發酵終產物《如SCFAs》引起的，而是歸因於其他未鑒定的收縮力增強劑[89]。

• 增強免疫系統：腸道相關淋巴組織《GALT》約占我們機體免疫系統的80%，並受到腸道微生物群的強烈影響。

  一般來說，益生菌，特別是一些乳酸桿菌菌株，具有免疫刺激作用，可以保證正確有效地激活我們身體的防禦。

• 恢復腸道屏障：微生物群失調會損害上皮屏障，導致所謂的『腸漏』，使腸道內容物與宿主外圍接觸，從而可能誘發炎症反應。

  許多益生菌可能對屏障功能發揮保護作用，這是通過防止病原體定植，直接與宿主腸細胞相互作用以及將未消化的碳水化合物代謝為短鏈脂肪酸來實現的。

  新的共生物種正在被分離並用於治療目的，作為所謂的下一代益生菌，以及乳酸桿菌和雙歧桿菌，它們作為益生菌有著悠久的使用歷史。

  在這些新的益生菌中，發現Akkermansia muciniphila對腸道完整性和粘液層厚度的恢復有積極作用。

  不幸的是，嗜粘桿菌是一種嚴格的厭氧革蘭氏陰性菌株;因此，大規模生產和銷售非常困難[90]。

復發性膀胱炎治療的一個特殊案例是大腸桿菌Nissle 1917《EcN》，這是一種由Alfred Nissle教授於1917年分離的革蘭氏陰性菌株，它的名字來自他。

雖然這種細菌屬於大腸桿菌家族，但它絕對安全，並顯示出有趣的有益活動，應將其視為『益生菌藥物』。

EcN的菌株特異性影響如下：

1. 1.抗菌作用：根據其基因型和表型特征，EcN是唯一能夠通過與大腸桿菌競爭營養和粘膜定植來直接抵消大腸桿菌致病菌株的EcN[91，92]。

   有趣的是，抗菌作用也直接通過產生小黴素進行，並通過刺激結腸上皮釋放防禦素間接進行，這兩種物質都具有殺菌活性[93，94]。

   此外，幾項隨機臨床研究表明，EcN可有效降低輪狀病毒腹瀉的嚴重程度和調節病毒免疫[95]。

2. 2.加強腸道屏障：EcN增加緊密連接蛋白《ZO1、ZO2和閉塞素》的表達，恢復因感染和/或炎症而破壞的腸道屏障的完整性和通透性[96]。

   臨床實踐的結果是EcN菌株可以抵消『腸漏綜合征』;因此，有效阻斷細菌易位[97]。

   這可以降低陰道和膀胱中UPEC感染的脆弱性，並減少腸道疾病與外陰疼痛之間的嚴重合並症，從而導致相關性疼痛的病因。

3. 3.抗炎和鎮痛作用：通過與腸上皮細胞的直接串擾，EcN刺激抗炎細胞因子IL-10的產生，並抑制促炎細胞因子《IL-12，IL2，IL-5，IL4，TNF-α和IFN-γ》和前列腺素E2《PGE2》的合成和釋放[98，99].此外，EcN產生一種鎮痛脂肽，能夠穿過上皮屏障並抑制感覺神經元中傷害感受器的激活[100]。

   這些特征導致與藥物《美沙拉嗪》相當的抗炎能力，這對於減少潛在的慢性炎症狀態至關重要，肥大細胞增殖和由慢性復發引起的疼痛感覺神經元的過度刺激，並且通常具有高感染頻率。

   因此，EcN可以積極減少與RC和IBS相關的內臟疼痛，但也與外陰痛和慢性盆腔疼痛有關[101，102]。

最後，EcN是一種安全的產品，不含任何致病因素，不產生腸毒素，也不會對抗生素產生耐藥性。

EcN 已在成人、兒童和孕婦中使用了 100 多年。

25.3.5 局部性激素在解決GSM相關膀胱炎中的作用

女性生命的絕經後階段的特征是性激素的產生減少[14，31，103，104，105]。

睪酮和脫氫表雄酮介導婦女健康的重要方面;它們在20歲左右達到高峰，然後逐漸減少[105]。

在生理性更年期時，女性平均失去50%的睪丸激素和60-70%的DHEA。

雙側卵巢切除術中睪酮丟失達到80%。

絕經後雌二醇和孕酮水平消失。

雄激素丟失會大大增強雌激素和孕激素的負面影響。

雄激素在女性體內的代表性遠遠高於雌二醇《懷孕除外》 他B Lobo，1999 由 Rogerio Lobo 提供，2000 年。

女性的生殖器官、尿道、膀胱和盆底肌肉富含睪酮受體，可調節組織健康的不同方面[106，107，108]。

性激素的缺失增加了三角膀胱、尿道、前庭和陰道在過程中對生物力學創傷的脆弱性。

前庭和陰道粘膜以及尿道尿路上皮因更年期激素丟失、衰老和細胞內致病生物膜本身引發的炎症而逐漸變弱和變薄。

存在完整的盆底《典型的未生育婦女或剖宮產婦女》加劇了這種脆弱性[14，31，55]。

絕經後，電梯肛門肌纖維逐漸縮短，取而代之的是質量差的膠原纖維。

這進一步減小了陰道入口直徑的直徑，導致前庭粘膜微擦傷、盆底過度活躍的局部炎症以及陰道插入開始時的性疼痛。

激素缺乏的全身效應導致標志性的微生物學表現，例如腸道和陰道微生物群生態失調，增加對結腸細菌定植和致病性生物膜形成的脆弱性，易患陰道、泌尿和性病。

生殖器疼痛是生殖器喚起和陰道潤滑的強大反射抑制劑，處於惡性循環中。

這加重了骨盆底的防禦性多動，同時增加了前庭、陰道和尿道對微擦傷的脆弱性，微擦傷繼發於生物力學創傷，性激素的流失和潤滑減少/缺失進一步放大了微擦傷。

在陰道插入過程中，收緊的恥骨肌肉將勃起的陰莖推到尿道和恥骨聯合上。

這會導致尿道的生物力學創傷，並觸發細胞內致病生物膜的增殖和侵襲性，這在嚴重陰道萎縮和盆底過度活躍的情況下更為嚴重。

降低GSM的策略旨在改善泌尿生殖器營養和陰道潤滑，同時減少前性疼痛和後膀胱炎/尿道痛[22]。

這些包括但不限於直接施用於外陰和陰道的不同激素療法。

• 外用陰道雌激素《雌二醇、雌三醇和普羅梅斯特烯》，可顯著改善陰道和尿道營養、陰道微生物群、血管反應性和陰道潤滑，同時減少生殖器幹燥和陰道生態失調。

• 外用陰道普拉雄酮《TVP》是一種合成的DHEA，已在全球范圍內獲得批準[109，110，111，112，113，114]。

  它的營養影響僅限於陰道/尿道組織，可能是泌尿外科醫師特別感興趣的。

  根據萎縮的嚴重程度，每晚、每隔一晚在睡前將胚珠塗抹在陰道內，可顯著改善潤滑，同時減少腹腔和膀胱/尿道炎症以及性疼痛[109]。

• 植物來源的局部外陰和陰道睪酮。

  越來越多的證據表明睪酮對女性健康的強大影響[115，116]。

• 具體來說，對比GSM的許多方面。

  矛盾心理和『未經證實的擔憂』阻礙了關於其使用的具體建議，但減退症的治療除外[116，117，118，119]。

  然而，鑒於女性向醫生報告的積極反饋，標簽外的使用在全球范圍內正在增加。

  外用睪酮乳膏可改善外陰陰道營養。

  它改善了陰道硝能纖維的反應性《1/3》。

  另外三分之二是毒蛇纖維，需要雌二醇作為允許因素。

  將女性的手指應用於陰道上部可改善尿道海綿體《相當於男性》的營養。

  當充血和充血時，尿道海綿體表現為動態『氣囊』，保護尿道在穿透時免受進一步的生物力學創傷，從而減少復發後膀胱炎的生物力學成分。

  在臨床上，雄激素越來越多地被認為是治療GSM和相關合並症的強效治療藥物[120]。

• 作為女性中有用的激素原，可恢復與年齡相關的損失和相關症狀，這些症狀有助於睪酮丟失的全身和泌尿生殖系統效應，DHEA越來越受到重視[121，122]。

泌尿男科醫生可以使用不同的方法向絕經後婦女推薦局部激素治療，包括：

• 將患者轉診給婦科醫生，可能在性醫學團隊工作，或者至少在性醫學方面受過良好的培訓。

• 親自治療患者並開出不同的荷爾蒙選擇。

  必須進行近期乳房 X 光檢查、盆腔超聲檢查和紙塗片檢查，以排除禁忌治療的潛在病變，並需要立即注意以增強女性的信心和結果。

靶向抗生素應用於重度出血性膀胱炎的特定病例和/或對上述一線預防性治療無反應的患者。

新的范式和特定的泌尿科治療將根據個體患者決定。

25，4 結論

性交疼痛/插入障礙通常與自發性或誘發性前庭痛以及復發性和/或後膀胱炎共病。

對常見病因病理學分母的準確診斷可以為泌尿男科醫生提供機會，以更及時有效的多模式策略處理和治療復發性膀胱炎和相關合並症。

關鍵治療要點包括鬆弛過度活躍的盆底，這是介紹性疼痛、相關前庭痛和後膀胱炎的生物力學病因的原因。

物理治療、肌電圖生物反饋和陰道地西泮可逐漸減少盆底亢進，並逐漸減輕性疼痛、前庭痛和後膀胱炎共病。

通過調節致病性生物膜積極預防大腸桿菌侵襲性至關重要。

D-甘露糖因其生物力學作用而被越來越多地使用，這在長期治療中很有用而不會引起耐藥性。

由於其安全性，它可以在懷孕和哺乳期間使用。

有效使用益生菌可以調節腸道和陰道生態失調;因此，減少胃腸道因素在復發性膀胱炎和前庭痛/外陰的病理生理學中的誘發作用。

在眾多可用的益生菌中，EcN擁有最好的證據證明其在對抗UPEC中的特定作用。

然而，隨著時間的推移改變益生菌的選擇是維持腸道和陰道微生物群生物多樣性的關鍵。

絕經後，局部使用性激素《雌激素、普雌酮和睪酮》可有效解決GSM和導致性疼痛和復發性膀胱炎的相關病理生理因素。

通過戰略眼光，可以更有效地解決性疼痛插入障礙、外陰疼痛和復發性膀胱炎之間的合並症。

這轉化為泌尿科、婦科和性領域的更好結果，女性、夫妻和護理泌尿外科醫師的滿意度更高。