·是否有一種方法可以治療前列腺癌的同時，又盡可能的保留正常的前列腺組織和周圍組織，從而不影響或者最低程度的影響排尿和性功能呢？6月16日是中國『泌尿健康日』，今天就來介紹一下前列腺癌局灶治療的一種很有前景、侵襲性小的替代性治療手段——經直腸高能聚焦超聲《HIFU》，也叫海扶刀。
前列腺癌是男性第二大最常見的癌症，也是全球男性癌症死亡的第五大原因。
隨著飲食的西化，高熱量、高蛋白、高脂肪攝入的增加，膳食纖維攝入的減少，吸煙等誘因下，國內前列腺癌發病率呈不斷的上升趨勢，根據全球癌症流行病學的數據庫《GLOBOCAN》2020年數據，估計2022中國前列腺癌新發病例為12.5萬人，死亡5.6萬人，嚴重影響了男性健康。
據悉，前列腺癌是發生在前列腺的上皮性惡性腫瘤，是一種進展非常緩慢的癌症，在疾病早期階段，許多患者不知道自己患病，一旦前列腺癌開始快速生長或擴散到前列腺外，病情則比較嚴重。
癌症發生率趨勢圖。
圖片來源：CA CANCER J CLIN
診斷手段在進步
前列腺特異性抗原《PSA》的發現，大大地提高了前列腺癌的檢出率，更多的前列腺癌在早期時得以被發現。
這裡簡單介紹一下什麼是PSA，PSA全稱是前列腺特異性抗原，是由前列腺分泌，但它不是前列腺癌特異性抗原，所有前列腺的相關疾病都可能導致PSA升高，比如前列腺增生、前列腺炎、前列腺癌。
當PSA大於4ng/ml時，前列腺癌的概率就明顯升高，PSA值越高，前列腺癌的可能性就越大。
現在PSA已經作為中老年男性體檢的常規項目。
但PSA異常並不說明就一定患有前列腺癌，這個時候就需要結合其他檢查來更準確的預測患者是否患有前列腺癌。
目前主要的影像手段是核磁共振《MRI》。
復旦大學附屬華東醫院磁共振室從2003年開始最早發現前列腺癌在MRI彌散成像上表現為不同信號，區別於正常組織，這也極大的提高了前列腺癌的發現和診斷。
泌尿外科醫生通過閱讀MRI片子，判斷可疑病灶在前列腺超聲圖上的位置，然後在超聲引導下進行前列腺穿刺活檢，也稱之為『意念融合』。
這裡可能大家會有疑問，為什麼不直接在磁共振引導下直接進行前列腺穿刺，這裡涉及的問題和操作比較復雜，目前還無法實時地在磁共振引導下進行穿刺。
前列腺穿刺的技術不斷地在進步，從早期的手指下引導穿刺，到超聲下引導穿刺，再到MRI-超聲『意念融合』穿刺。
幸運地是，現在已經實現MRI與超聲融合引導下穿刺。
該技術將患者的MRI圖片導入電腦軟件，然後與患者的前列腺超聲圖像融合，這樣可以在超聲圖像上顯示出MRI提示的病灶，實現更加精確的穿刺，提高了確診率，減少漏診。
從下面的超聲圖中可以看到，通過磁共振的信息，勾勒出藍色的前列腺輪廓，紅色的前列腺癌可疑病灶，這是以前單純超聲無法實現的。
磁共振/超聲融合靶向穿刺技術示意圖。
圖片來源：BK ultrasound
治療手段除了手術還有選擇
下面我們一起來看一下前列腺癌的治療，有前列腺根治性切除，放療，或者觀察等待。
不同的處理會有相應的優勢和劣勢，前列腺根治性切除是目前臨床上最為常用的治療手段，能最大限度的清除腫瘤，達到治愈效果，但會對患者的正常排尿功能和性功能造成可逆或者不可逆的損害。
對於危險度非常低的患者，可以觀察等待，當然這也需要患者的充分配合和了解病情，因為觀察等待的患者疾病進展和復發的概率會上升。
是否有一種治療可以治療前列腺癌的同時，又盡可能的保留正常的前列腺組織和周圍組織，從而不影響或者最低程度的影響排尿和性功能呢？
答案是：有的。
前列腺癌局灶治療是一種很有前景、侵襲性小的替代性治療手段，用於選擇性治療局限性前列腺癌，包括經直腸高能聚焦超聲《high-intensity focused ultrasound， HIFU》，冷凍治療，不可逆電穿孔，局灶激光消融，局灶內放療，光動力療法等，越來越多的證據提示局灶治療具有不錯的腫瘤治療效果，以及更優的保留排尿和性功能效果。
今天我們重點介紹一下高能聚焦超聲《HIFU》，也叫海扶刀。
HIFU治療腫瘤是利用超聲發生器分散發射高能超聲波，並在體內將超聲波能量聚焦在選定的臟器組織區域內，在焦點區域形成瞬間高溫，從而殺滅腫瘤而對焦點周圍組織沒有明顯影響。
HIFU引起腫瘤組織凝固性壞死。
HIFU為一種物理治療，只要在焦點部位能形成一定的高溫，就可以對腫瘤細胞造成殺傷作用。
HIFU已有幾十年歷史，但以往HIFU采用分光束局灶的重疊，無論橫向還是縱向，均會造成數立方厘米的消融灶體積。
由於不能準確定位控制消融面積的大小，在前列腺治療中，處理小局灶時，容易破壞周邊組織《包括性功能組織》。
與之相反，新一代HIFU技術是對以往HIFU技術的革命；新HIFU技術具有的精確治療功效是對HIFU的巨大貢獻。
美國超聲治療醫療公司 SonaCare Medical 的Sonablate系列HIFU設備是高強度聚焦超聲技術領域的世界領先者。
Sonablate目前已在50多個國家，30,000多名患者的治療中取得令人滿意的臨床治療效果。
Sonablate技術是對以往HIFU技術的革命；Sonablate為確定建立前列腺小局灶所需的相應能量強度，以及充分冷卻周圍組織所需的相應工作周期，進行了廣泛研究，確立了相關治療的標準函數。
臨床治療中結合磁共振融合精準穿刺定位，HIFU機器進行精準治療，避免尿失禁、性功能喪失等問題。
HIFU可以門診治療，當天就可以離開醫院，減少痛苦。
復旦大學附屬華東醫院是國內首批引進該系統的醫院，已在臨床上成功開展。
磁共振/超聲融合引導HIFU消融示意圖。
圖片來源：SonaCare Medical，LLC
新一代『海扶刀』相關數據
在腫瘤治療效果方面，前列腺癌HIFU局灶治療，數據效果令人滿意。
一項包含1032例病人的回顧性分析前列腺癌HIFU治療研究，報告了腫瘤治療效果，中位隨訪時間為24個月、60個月、96個月的總生存率分別為99%，97%，97%； 24個月，60個月，96個月的不需要再次前列腺根治切除的比率分別為98%，91%，81%[1]。
英國查令十字醫院的Reddy教授等報告了多家醫院HIFU局灶治療前列腺癌的15年經驗，共1379例病人，其中總的7年腫瘤特異性生存為100%[2]。
在功能結果方面，HIFU局灶治療具有明顯的優勢。
立陶宛維爾紐斯大學的Arnas教授對前列腺HIFU局灶治療進行系統性綜述分析， HIFU局灶治療3個月和6個月，分別有86%-98%和90%-98%的患者自我報告達到完全尿控，而在12個月時有93%-97%的完全尿控率 [3]。
而腹腔鏡根治術後3、6、12個月控尿功能恢復率分別為58.8% 、78.7% 、91.7% ，低於HIFU治療。
在勃起功能自我報告中，69%-80%患者在HIFU局灶治療6月能保持足夠的勃起完成性交。
在初始IIEF-15勃起功能量表評分有所下降，但在早期會逐漸恢復[3]。
前列腺癌根治切術，如果行保留性神經手術術後6個月、12個月勃起功能恢復率分別為58.6% 、65.5%，如果無法保留神經的患者，將永久失去性功能。
另外，雖然前列腺HIFU治療經直腸完成，目前並未見到腸道功能的副反應。
由此可見，HIFU局灶治療對於功能方面的損傷是很小的，相比前列腺癌根治手術，能提供更好的功能保護。
其常見的並發症為急性尿瀦留、尿路感染、急性附睪炎等。
尿瀦留基本可以通過導尿或者α受體阻滯劑解決。
80%-100%的並發症為輕度《Clavien-Dindo I-II級》。
嚴重不良事件非常罕見，原先擔心HIFU治療過程中直腸損傷問題，但尿道直腸瘺的發生率僅0.1%，與放療和前列腺切除的發生率相仿[2]。
因此，經直腸前列腺癌HIFU局灶消融是一種安全的治療方式，並發症概率低，很好地保留排尿和性功能，短期內的腫瘤控制鼓舞人心。
但前列腺癌HIFU局灶消融還處於早期研究階段，需要長期的腫瘤治療效果和更高質量的研究來進一步支持，使其將來成為前列腺癌的標準治療。
《作者沈志遠，系復旦大學附屬華東醫院泌尿外科主治醫師，擅長泌尿系腫瘤的微創治療、前列腺增生激光手術、前列腺MRI/超聲融合靶向精準穿刺、前列腺癌局灶HIFU治療、機器人前列腺癌根治術及綜合治療。
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參考文獻:
[1]. Stabile，A.，et al.，Medium-term oncological outcomes in a large cohort of men treated with either focal or hemi-ablation using high-intensity focused ultrasonography for primary localized prostate cancer. BJU Int，2019. 124(3): p. 431-440.
[2]. Reddy，D.，et al.，Cancer Control Outcomes Following Focal Therapy Using High-intensity Focused Ultrasound in 1379 Men with Nonmetastatic Prostate Cancer: A Multi-institute 15-year Experience. Eur Urol，2022. 81(4): p. 407-413.
[3]. Bakavicius，A.，et al.，Available evidence on HIFU for focal treatment of prostate cancer: a systematic review. Int Braz J Urol，2022. 48(2): p. 263-274.