陰莖假體植入。

陰莖假體植入是針對保守治療難以治愈的勃起功能障礙進行的。

充氣和可延展的設備是患者可用的選擇。

根據患者的解剖結構和偏好，可以成功使用多種植入方法。

本活動回顧了在保守措施失敗的患者中植入陰莖假體的最佳實踐。

此外，該活動回顧了陰莖假體放置技術，並強調了跨專業團隊在評估和治療需要假體的患者中的作用。

目標：

• 確定陰莖假體植入的禁忌症。

• 描述用於陰莖假體植入的技術。

• 回顧對陰莖假體植入潛在並發症的適當評估。

• 總結跨專業團隊的策略，以改善護理協調和溝通，以推進陰莖假體植入並改善結果。

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介紹

自 1973 年首次引入陰莖假體 (PP) 以來，陰莖假體 (PP) 一直是患有勃起功能障礙的男性的一種選擇。

[1] 從那時起，人們植入了各種裝置，目的是改善受勃起功能障礙 (ED) 影響的男性的性功能。

由於預計到 2025 年 ED 的全球患病率將增加到超過 3.22 億，對植入式 PP 的需求應會繼續上升。

[2] 相關因素包括人口老齡化以及肥胖、糖尿病和心血管疾病等可能導致勃起功能下降的疾病持續增加。

解剖學和生理學

陰莖假體植入需要對陰莖的解剖學和生理學有詳細的了解。

陰莖的勃起組織大致分為三個隔室。

這些包括尿道海綿體和成對的圓柱形陰莖海綿體，它們形成主要的勃起體。

這些下體通過中線隔膜連接，允許勃起組織之間的自由交流。

上述隔間被與勃起相關的幾個筋膜層包圍。

最外層，陰莖皮膚，圍繞淺層 (Dartos) 筋膜。

在這一層下面是深筋膜 (Buck)。

Buck 筋膜分裂，在腹側包圍海綿體，在背側包圍海綿體。

海綿體被一層致密的結締組織包裹，即白膜。

白膜纖維在勃起過程中被拉伸，因此具有剛性。

勃起組織的血液供應是多方面的。

從表面上看，陰部外動脈通過股動脈供應陰莖皮膚。

深部血液供應由陰部內動脈維持，其三個主要分支通向陰莖。

[4] 尿道球動脈供應尿道和龜頭。

背動脈分支成回旋支動脈，供應尿道海綿體和尿道。

最後，海綿體動脈再次分支形成螺旋動脈，螺旋動脈在神經刺激下擴張以產生勃起。

[5] 這些血管之間有多個吻合連接。

[6]

勃起體的靜脈引流較難預測。

大多數情況下，海綿體和海綿體流入導靜脈，導靜脈匯集到陰莖背靜脈。

[7] 前列腺周圍神經叢是勃起組織的引流終點。

[7] 陰莖神經供應和神經支配是可變的；然而，負責勃起的路徑有據可查。

背神經源於陰部神經，為陰莖提供感覺和運動神經。

[6] 盆腔神經叢提供自主神經支配。

交感神經傳出神經來自脊髓水平 T11-L2 和來自 S2-S4 的副交感神經分支。

[8] 通過副交感神經刺激，幾種神經遞質可以使平滑肌鬆弛、動脈擴張、靜脈閉塞和隨後的勃起。

適應症

目前，陰莖假體植入仍然是治療勃起功能障礙的三線療法。

[9] 泌尿外科指南建議 PP 用於對更保守的治療《例如磷酸二酯酶抑制劑和海綿體內註射》無反應的 ED。

[9] 其他放置適應症包括佩羅尼病伴有 ED、陰莖纖維化、勃起後海綿體纖維化和心理性陽痿。

最近，發現假體放置作為性別肯定手術的補充是有用的。

禁忌症

患有以下任何一種疾病的患者禁用陰莖假體植入：

• 身體任何部位的活動性感染，尤其是泌尿道或生殖器感染

• 未解決的排尿問題，例如繼發於神經源性膀胱或膀胱出口梗阻的殘餘尿量增加

• 不願意進行器械翻修手術的患者

設備

目前有多種選擇被 FDA 批準用於陰莖假體植入。

這些包括可延展設備和充氣設備。

正確選擇植入物類型取決於外科醫生的經驗/偏好、患者因素，最後還有解剖學方面的考慮。

可延展的裝置由兩個堅固的海綿體內植入物組成，它們可以向上彎曲以刺激勃起或在不使用時向下彎曲。

優點包括易於植入、便於患者使用以及低故障率。

然而，侵蝕率可能更高，患者滿意度可能略低。

三件式充氣假肢是目前的黃金標準，因為它們可以在需要時實現剛性勃起和鬆弛。

這些裝置由兩個放置在下體中的圓柱體組成，並充滿鹽水以產生剛性。

包括一個可以放置在直肌下方或 Retzius 空間內的儲液器，以及一個控制該設備的陰囊泵。

或者，兩件式充氣假體仍然是一個可行的選擇，其中包括一個陰囊泵以及配備較小儲液器的氣瓶。

兩件式裝置可能對有骨盆手術或放療史的患者有用，因為腹部或骨盆內不需要解剖。

準備

在陰莖假體植入的手術計劃之前，應進行全面的病史和體格檢查。

雖然勃起功能障礙的臨床評估的全面討論超出了本文的范圍，但在進行植入之前應該考慮幾個因素。

獲得對患者症狀的一些基本了解至關重要。

特定問卷，例如國際勃起功能指數 (IIEF-5)，可用於確定患者的勃起功能程度。

此外，應該對先前的治療進行詳細討論，特別是長期使用勃起註射，因為這些可能導致體纖維化。

對患者既往手術史進行詳細評估同樣重要。

應注意任何重大盆腔手術，包括根治性前列腺切除術、根治性膀胱切除術、結直腸手術和腎移植，因為可能需要調整切口部位和儲液器位置。

如果患者有缺血性異常勃起或晚期佩羅尼病病史，獲取這些病症的時間表很有用。

此外，ED 可以作為許多其他疾病的先兆，包括晚期心血管疾病。

因此，臨床醫生必須仔細審查過去的病史和用藥情況。

在許多情況下，需要在手術前獲得心臟風險分層和/或醫療許可。

一旦獲得了完整的病史，就需要進行身體檢查。

身體檢查應包括腹部評估，觀察可能影響骨盆內組織平面的任何手術切口。

此外，輻射紋身通常可以闡明那些有前列腺癌病史的患者的具體治療方式。

最後，必須仔細檢查生殖器。

應評估陰莖的拉伸長度和周長。

應仔細記錄任何彎曲或可觸及的斑塊。

這也可能是討論植入手術目標的合適時機。

外科醫生應該清楚地討論，在放置植入物後，拉伸的陰莖長度將是勃起長度的現實目標。

應該注意的是，這個程序不會延長陰莖，並且可能會發生小但並非微不足道的陰莖縮短。

一旦進行了全面的病史和體格檢查，就需要就手術的風險和益處向患者提供咨詢。

外科醫生應強調該手術旨在永久治療 ED。

此外，還應討論植入物感染、侵蝕的風險以及將來進行翻修的可能性。

膀胱和尿道受傷的可能性不大，但手術可能會出現其他並發症。

與所有植入手術一樣，感染控制仍然是最重要的。

因此，在手術前應解決某些可修改的因素。

首先，應告知糖尿病患者控制血糖的重要性，因為血紅蛋白 A1C 大於 8。

[18] 手術前應充分討論戒煙問題，以促進最佳傷口愈合。

薈萃分析已證實術後手術部位感染與吸煙之間存在聯系。

技術

在討論陰莖假體植入時，感染控制是一個重要的考慮因素。

雖然通常不會在手術前幾周或幾天給予抗生素，但必須給予術前腸胃外抗生素。

美國泌尿外科協會指南的最新指南提倡使用氨基糖苷類藥物加頭孢菌素或萬古黴素作為一線預防。

手術準備應與基於酒精的皮膚準備一起進行。

雖然基於碘的制劑歷來被用於泌尿生殖外科手術，但最近的數據表明，使用基於洗必泰的產品可改善植入手術的準備後皮膚培養。

[21] 應考慮戴雙層手套，因為在完成其餘解剖後將植入物放置到正確位置時，可以使用『幹凈』的手套。

此外，設備制造商現在提供浸有利福平/米諾環素的植入物。

或者，也可以使用可以吸收各種抗生素/抗真菌溶液的親水性植入物。

[一項大型系統評價確實證實，與非塗層設備相比，塗層設備的感染率較低。

一旦手術室和患者準備就緒，就會進行全身麻醉。

接下來，從臍部到大腿中部為患者做好準備，並鋪上無菌鋪巾。

將導尿管放置在無菌區，並排空膀胱。

這既有助於避免膀胱受傷，也有助於更清楚地識別尿道。

如果願意，可以將 Iodoform 手術巾覆蓋在皮膚上，並剪開以僅暴露陰莖和陰囊，以最大程度地減少皮膚接觸。

使用這種所謂的『無接觸』技術可以降低感染率。

據外科醫生的偏好和患者的解剖結構，可以通過恥骨下或陰莖陰囊切口放置三件式充氣裝置。

恥骨下放置允許在直接可視化下放置儲庫；然而，歷史上首選陰莖陰囊或高位陰囊入路。

切開皮膚，切開皮下組織。

使用帶鈍組織鉤的自固定牽開器可以幫助解剖。

解剖通過 Dartos 進行，然後通過 Buck 筋膜進行到尿道兩側的白膜。

在進行身體切開術切口之前，在尿道兩側的下體中放置固定縫合線可能會有所幫助。

這樣做既可以幫助輕鬆切開，也可以在放置圓柱體後關閉。

然後使用 Bovie 燒灼術進行身體切開術。

一旦進行了身體切開術，身體最初可能會用鈍頭剪刀擴張。

然後可以使用連續的 Hegar 擴張器向下擴張至小腿近端和遠端至龜頭中部。

應特別注意確保遠端擴張發生在顱外側方向，以避免身體交叉或尿道損傷。

兩側適當擴張後，外科醫生應通過在兩側語料庫中放置擴張器並尋找不對稱來評估下肢交叉。

如果發生交叉，外科醫生可以選擇中止手術的剩餘部分。

或者，可以使用可吸收縫合線在 2 層中修復遠端穿孔。

近端穿孔可以通過將不可吸收的縫合線以『吊帶縫合』的方式穿過圓柱體的實心底部來處理。

如果發生尿道損傷，如導管周圍的沖洗液從尿道口流出，則應中止手術並將導管留在原位幾天。

[26] 接下來，水庫被放置在 Retzius 的空間內。

這是通過沿著精索向上穿過腹股溝外環來完成的。

然後觸診恥骨支，並使用鈍頭剪刀展開空間。

此外，可以使用膨脹至 60-100cc 的福利導管球囊來實現空間的擴張。

[27] 在放置水庫之前，膀胱必須完全減壓，因為膀胱損傷是與此步驟相關的可避免並發症。

然後可以使用鼻窺鏡或幹凈的 Yankauer 吸頭將空的容器通過手指引導到創建的管道中。

然後應對儲液罐進行測試填充以確認正確的位置。

或者，對於之前接受過盆腔手術或復雜疝修補術的患者，可以選擇肌肉下位置放置儲液器。

放置儲液罐後，應進行氣瓶測量。

測量值應由外科醫生、外科技術人員以及醫療設備提供者《如果有》口頭確認。

隻有在確認後才能打開設備並準備植入。

合適的圓柱尺寸是種植體功能和耐用性的重要組成部分。

將帶有 Keith 針的縫合線連接到圓柱體的遠端並通過休假裝置加載，然後穿過龜頭放置。

然後在對側重復此過程。

一旦兩個圓筒就位，使用 60 ml 生理鹽水充氣以評估尺寸和定位。

後尖延長器可用於更準確地確定下肢的尺寸。

然後通過將下體留線縫合在一起來關閉下體切開術。

如有需要，可以放置額外的間斷縫合線，注意不要刺穿圓柱體。

接下來，通過開發一個 subdartos 平面來放置陰囊泵。

這是使用鈍器和銳器解剖的組合來執行的。

鼻窺鏡可用於在陰囊內形成一個口袋。

然後可以在泵上重新接近 dartos 組織。

然後連接泵、儲液器和氣缸的管道。

必須確認在連接期間沒有空氣進入系統。

然後連接泵、儲液器和氣缸的管道。

必須確認在連接期間沒有空氣進入系統。

然後連接泵、儲液器和氣缸的管道。

必須確認在連接期間沒有空氣進入系統。

一旦所有組件連接並就位，皮膚就會分兩層閉合。

如果患者計劃在醫院過夜，則可以放置引流管。

引流管可以在術後第一天與福利導管移除同時移除。

然後用無菌紗佈和溫和的壓力敷料包裹陰莖。

然後應將陰莖向上放在下腹部，以限制術後陰莖向下彎曲。

大多數患者在植入假體後會在醫院過夜。

這允許對術後說明進行適當的指導，以及無需額外訪問門診診所即可移除福利導管的能力。

移除導尿管，確認膀胱充分排空。

從歷史上看，出院時已開具預防性抗生素；然而，最近的數據表明，與無抗生素組相比，感染並發症沒有顯著差異。

[29]

短期麻醉止痛藥可能是必要的。

指示患者在 7-14 天後進行隨訪之前避免提重物。

去除無菌敷料後，可以使用陰囊支撐或緊身網狀內衣。

手術後 24 小時通常可以淋浴。

最後，指導患者在出院後每天多次向尾部拉動泵以防止移位。

並發症

隨著技術的進步和手術方法的不斷發展，陰莖假體植入後的並發症已經減少。

然而，並發症對於假肢泌尿科醫生來說仍然是一個重大挑戰。

感染是假體手術最令人擔憂的並發症。

患者可能會出現發燒、全身症狀和切口部位引流等急性病症。

或者，更多的惰性感染可能在假體放置後數月甚至數年都不會被發現。

在任何一種情況下，治療通常都涉及開始使用廣譜抗生素和移除所有假體組件。

值得注意的是，文獻確實表明，只要進行了適當的沖洗，就可以在移除後立即放置新的植入物。

陰莖植入手術的另一個常見並發症是圓柱體尺寸不當。

如果氣瓶太短，患者可能會出現超音速轉運體 (SST) 畸形，並可能患上『龜頭鬆軟綜合症』。

這會導致外觀不佳，並使陰道滲透困難。

或者，過大的圓柱體可能會增加慢性疼痛和糜爛的風險。

如果存在明顯的侵蝕，則必須取出該裝置。

陰囊泵的顱骨移位是假體放置的另一個難以控制的並發症。

遷移會使泵難以使用，並可能導致陰莖和陰囊出現異常的外觀和感覺。

通過在 Dartos 筋膜層閉合下方結合泵和管道，可以避免這種並發症。

最後，隨著植入技術的不斷發展，裝置故障是假體植入後罕見的並發症。

這可能會出現一種不常見的情況，在這種情況下，可以考慮更換單個組件。

臨床意義

陰莖假體植入仍然是一種安全有效的 ED 手術治療方法，可以持續改善生活質量。

[33] 鑒於 ED 的穩步增長，PP 植入很可能會繼續流行。

在過去的 50 年裡，技術的重大發展已經改善了結果、功能和外觀。

未來對最佳材料和手術方法的研究應該為陰莖假體患者提供持續的益處。

提高醫療保健團隊的成果

陰莖假體植入手術對患者的生活質量有著深遠的影響。

然而，可能會發生嚴重的並發症，例如種植體感染、侵蝕或對周圍解剖結構的損傷。

因此，術前識別危險因素非常重要。

此外，需要一種徹底的多學科方法來限制並發症和改善結果。

在進行手術之前，患者應該由泌尿科醫師進行初步評估。

此外，在某些情況下可能需要進行醫學和心臟評估。

麻醉師需要在手術當天對患者進行評估，因為許多患者患有慢性阻塞性肺病、阻塞性睡眠呼吸暫停或其他需要仔細制定麻醉計劃的病症。

更遠，藥劑師的貢獻對於適當的腸胃外抗生素劑量至關重要。

建議有針對性地、基於體重的腸外抗生素劑量有助於預防陰莖假體感染《2 級證據》。

術後護理也很重要，特別是關於在醫院環境中的導管和引流管管理。

總體而言，團隊方法有助於確保將所有風險因素降至最低。

通過提供多學科方法，患者可以有機會獲得最安全的結果和最高的滿意度。

Cavayero CT，McIntosh GV. Penile Prosthesis Implantation. 2022 Sep 26. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 33085439.