2.18
知識分子
The Intellectual
圖源：pixabay
撰文 | 項棟梁
責編 | 蘇惟楚
● ● ●
近日，中國多地的精子庫又在面向大學生密集發佈捐精招募倡議，引發公眾關於男性精子質量和生殖健康的討論。
其實，每逢開學季，各地的精子庫和血站都會呼籲大學生們行動起來，獻血、捐精，助人為樂。
然而，我們很少聽到有人說『打工人們的血液質量不行了，隻能去找大學生的年輕血液』，但在捐精這裡，每隔一段時間就會有媒體打出聳動的標題：
『男性精子質量連年下滑，合格率不到兩成』。
這些報道往往都基於真實的統計數據，還有規范的科研論文作為結論支撐，因此誤導性很強。
是的，數字是真的，但公眾所接收到的結論信息卻有嚴重偏差，而且學術界對於男性精子質量數據的解讀也存在爭議。
捐精不夠格不等於精子不合格
首先要澄清的一個概念是精子質量合格，要區分清楚及格線是具備自然受孕的能力，還是符合精子庫的接收標準。
在媒體報道中經常會引述各地人類精子庫的數據，說前往精子庫捐精的志願者總體通過率不到20%。
很多人據此認為，當代男性的精子合格率不到兩成。
考慮到捐精的群體以年輕男性大學生為主，猜測社會上男性具備合格生育能力的比例還會更低。
這是完全錯誤的解讀，這裡嚴重誤解了精子庫的篩選標準。
要考慮精子冷凍、解凍過程中的失活損耗，精子庫對捐精者精子濃度、活力的納入標準明顯高於精液常規分析的參考值。
實際上，一位有正常自然受孕能力的男性去捐精，也可能是不夠格的。
實踐中，人類精子庫會要求捐精志願者提前禁欲3-7天，然後再去捐獻，以保證精液中有較高濃度的成熟精子。
然而這種要求並沒有強制約束力和驗證手段，一些沒有遵守禁欲時間的志願者去接受檢測，很有可能被列為『不合格』。
再有，捐精並不是一次就能完成的，有一部分半途而廢的志願者也會被納入捐精不成功的數據。
男性一次射精在1-2ml的水平，要達到足夠的量《通常是10ml合格精液》可能需要5到10次，每次還要間隔至少3到5天。
收集到足夠量的合格精液後，還要在半年後再去做一次血液檢查，排除艾滋病等傳染病後才算正式完成，整個過程至少要大半年時間。
可想而知，這中間改變主意的，換了城市的會有多少。
即便是那些捐精成功的志願者，也並不是中間每一次采集到的精液都符合精子庫的標準。
單次樣本的精子濃度、精子活性受到很多短期因素的影響，前天熬夜看球了，高溫天氣去徒步了，都有可能影響當次精子的質量，出現不合格的情況。
遇到這種情況，精子庫工作人員會囑咐休息幾天再來。
但如果是第一次檢驗不合格，很多人就直接放棄了。
因此，八成志願者捐精不成功，並不代表這些男性的精子一直都不合格，而捐精成功的男性，也不代表其精子就一直都合格。
男性精子質量是否下降尚在爭議中
在媒體關於精子質量下降的報道中，經常會提及湖南一家生殖醫學中心的研究成果。
該研究項目回顧分析了2001年到2015年三萬多名捐精志願者的精液檢測數據，發現合格捐贈者的比例從2001年的55.78%下降到2015年的17.80%。
在該研究的數據中，湖南年輕男性的精子濃度、精子總數、精子前向性運動和精子形態各方面的數據都在15年間有顯著下滑。
我們傾向於相信這些數據是真實的，但是，由這些數據得出湖南男性的精子質量在逐年下滑，甚至擴展到人類男性的精子質量大不如前，那還是遠遠不夠的。
首先是空間異質性的問題。
這些數據來自單中心的回顧性研究，並非全球多中心的前瞻性研究，不能簡單將結論推而廣之。
雖然也有一些國外生殖醫學中心的研究反映了類似的下滑趨勢，但也有趨勢完全相反和變化不明顯的研究結果。
例如丹麥哥本哈根一項包含4,867名年輕男性的研究中發現，精子濃度和總精子數在近年來呈上升趨勢。
還有中國學者發表的包括2318名健康中國男性的薈萃分析研究顯示，在過去13年間，男性精子密度和精液量並沒有明顯下降。
然後是研究方法的局限性問題。
同樣是發表過去15年間男性精子質量顯著下滑研究的這家湖南科研機構，他們也發表過另一項涵蓋2011年至2017年間71,623名男性的研究，結果顯示這6年間男性精子的質量並沒有顯著變化。
該項研究覆蓋的人群是自述備孕超過一年但未成功受孕的男性，原本他們應該是精子質量下降的『重點人群』，但對各項精子指標的分析發現，在6年間，這些男性的精子數量、精子活性雖然有所波動，但並沒有呈現下降趨勢。
可能有人會猜想，這些男性的精子質量本來就很差，沒有下降的空間了。
但是，實際數據顯示，參照世界衛生組織2015年發佈的第5版標準，這些『臨床不育』男性中有47.88%的人精液各項參數都合格。
這一比例比精子庫的捐精成功率還要高出一倍多。
因此，憑借當前部分研究的數據就得出結論說全球男性精子質量逐年下滑，證據還是不夠充分的。
據此下降比例來推算到未來某一年男性精子會完全消失則更是無稽之談。
大眾對於生殖健康的關注並不難理解，但要得到更準確客觀的數據，需要更高質量、更大范圍的研究，比如開發生殖指標監測系統，建立長期動態監測網點，建立相關數據庫。
世衛組織的新版標準並非削足適履
在男性精子質量下降這一話題的討論中，還有一個經常被提及的事實是世界衛生組織相關精子質量標準的調整。
2015年，世界衛生組織發佈了第5版『人類精液檢查與處理實驗室手冊』，相比第4版在多個指標上做出了調整。
其中精液量的參考值下限由2毫升調整為1.5毫升，精子存活率的數值由75%調整為58%。
人們據此猜測，WHO的標準調整是在削足適履，是對男性精子質量下降的適應性下調。
這也是一種誤解。
首先，在第5版以前的標準中，WHO給每項指標隻提供了1個參考值，而第5版指標則按照百分位數給出了3個參考值。
以精液量為例，第4版標準隻給了2毫升這個參考值，而第5版則給出了5%的下限值1.5毫升，50%的中間值3.7毫升，還有95%的高位值6.8毫升。
由此，第5版標準不僅能用來輔助判斷是否合格，還能方便對每項數據進行分類分級。
專門拿第5版的下限值去和第4版的常規值比較，那當然會顯得標準降低了。
這是田忌賽馬的道理。
然後，第5版標準在某些方面其實是變得嚴苛了。
比如，同樣一個精子，按照第4版的形態要求，勉強算是正常的。
但第5版裡，對於精子形態多了頭部、頸部、尾部異常形態的判讀，考察更細致，不合格的比例自然就提高了。
原本按相對寬鬆的標準，有15%的精子形態正常算合格，現在按嚴苛細致的標準，有4%的精子形態完全正常就已經很好了。
我們怎樣理解生育力下降的問題？
整體而言，男性不育由復雜的生物學和社會學原因導致，不能通過單一的精子質量指標來判定。
如前文所說，個人最近的經歷和此前的生活史都是精子質量數據和生殖健康水平的影響因素。
精子庫的篩選標準是精子質量優秀且表現穩定，這樣才好確保後續用於人工輔助生殖的成功率。
而自然條件下，具備生育能力的標準是存在相當數量合格的精子，並且在多次嘗試中至少有一次成功。
打個比方：精子庫的篩選相當於校級籃球隊的選拔，10次站在罰球線投籃要投中5次以上才有資格進入校隊，而且選拔隻有一次機會，發揮失誤了也隻能遺憾落選。
而自然狀態下的受孕，相當於日常的籃球比賽，甭管你站在哪裡，也不管你用什麼姿勢，只要一次投籃命中，人生中就有了得分記錄，你就是個『會打籃球』的人了。
根據『WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊』第5版的標準，男性一次射出的精液中包含的精子總數大於39×10^6 ，存活率58%以上算是合格，這意味著有超過2000萬隻『小蝌蚪』在競爭和一顆卵子結合的機會。
從物種的生殖策略來說，這是以極大的數量冗餘來提高單次交配受孕成功的機率。
換言之，即便一名男性的精液經檢測數據『不合格』，例如一次射精包含的精子總數少了一半，存活率也下降一半，也仍然存在超過500萬隻具備活力的『小蝌蚪』。
它們之中，只要有一個精子經過跋山涉水最終與卵子結合，就還是能完成自然受孕。
所以，單純以單次精子數據不合格來判斷男性生育能力下降，既不科學，也與現實嚴重脫節。
對於公眾來說，對上述研究數據進行解讀會存在一定的困難，被媒體標題所誤導也很正常。
不過，從公眾的直觀感知來說，近些年聽說的身邊不孕不育案例變多，接受人工輔助生殖案例變多，的確是不爭的事實。
許多大規模研究也用數據證實了這一感受。
這能不能說明人群整體的生育能力下降了呢？
也對，也不對。
相比過去，現代生活中，影響生育力的因素確實增多。
比如婚育年齡的推遲，有毒的環境化學物質比如殺蟲劑二溴氯丙烷，不良飲食和生活方式等。
臨床上診斷不孕不育的標準通常是正常備孕同房12個月卻沒有受孕，這個比例近些年的確是提高了。
導致這一現象的原因有很多，但其中最關鍵，也最無可爭議的一點就是初婚初育年齡的推遲。
從個體層面來說，年齡大了，生育能力下降是無可爭議的事實。
當然，臨床上，對於男性患者，除了用藥，醫生們還會進行生活方式的幹預，比如減少吸煙、戒除不良飲食、防止久坐、消除有毒的環境化學物質。
雖然在數據上，我們還需要更多更嚴謹的研究，比如不良的生活環境和因素，多大程度影響精液質量，影響范圍和影響時長有多少。
然而，精液質量的改變與這些有關已經是共識。
另一方面，如果要比較當下25歲的青年和2000年25歲青年的生育能力，或者精子質量等數據，我們目前還沒有足夠充分的研究證據，不能得出堅實的結論來。
這種同年齡段的生育能力縱向比較，才是公眾真正最為關心，也最具有指導意義的。
事實上，目前關於男性生殖健康的熱烈討論，某種程度上也有特定的社會心理學背景。
過去，男性生殖健康是一個相對被忽視的敏感問題，部分原因在於，傳統認知往往傾向於將備孕困難/失敗歸結為女方的過錯，女性由此承擔了極大的社會壓力。
近年來，輿論視角開始投向生育活動中的男性一側，精子庫的推廣剛好提供了相應數據談資。
討論男性精子質量下降的背後，一方面意在重申『不孕不育需要雙方共同參與診療』，另一方面，也是對『男子漢氣概』等概念的解構與祛魅。
對男性生殖健康的現狀投入更多關注，既是科學觀念的回歸，也具有社會學層面的積極意義。
鳴謝南開大學附屬第一中心醫院生殖醫學科主治醫師方祺對本文的幫助。
參考文獻：
1. Skakkebæk N E，Lindahl-Jacobsen R，Levine H，et al. Environmental factors in declining human fertility[J]. Nature Reviews Endocrinology，2022，18(3): 139-157.
2. Li W N，Jia M M，Peng Y Q，et al. Semen quality pattern and age threshold: a retrospective cross-sectional study of 71,623 infertile men in China，between 2011 and 2017[J]. Reproductive Biology and Endocrinology，2019，17: 1-8.
3. Jørgensen N，Joensen U N，Jensen T K，et al. Human semen quality in the new millennium: a prospective cross-sectional population-based study of 4867 men[J]. BMJ open，2012，2(4): e000990.
4. Zhu X Q，Shen Y，Zhang X Y，et al. Trend analysis of sperm quality during the past 13 years in China[J]. J Zhejiang Univ，2000，29: 173-176.
5. Li W N，Jia M M，Peng Y Q，et al. Semen quality pattern and age threshold: a retrospective cross-sectional study of 71,623 infertile men in China，between 2011 and 2017[J]. Reproductive Biology and Endocrinology，2019，17: 1-8.