說起性功能障礙，醫學界關注較多的是陽痿、早洩等男性問題。
由於多種原因，女性性功能障礙《FSD》則少被關注，甚至鮮為大眾所知。
其實，FSD患病率高達25.8%～91.0%。
FSD雖然不是威脅生命的疾病，但可能會伴隨女性一生，產生心理困擾並導致整體生活質量明顯降低。
FSD分為以下幾種類型：女性性興趣/性喚起障礙《FSIAD》、女性性高潮障礙《FOD》、生殖器-盆腔疼痛/插入障礙《GPPD》、物質或藥物引起的性功能障礙、其他能夠特定分類的性功能障礙和未特定分類的性功能障礙。
對FSD的治療藥物主要包括非激素藥物、激素及激素受體調節劑兩大類。
一、非激素類藥物
1.氟班色林《flibanserin》
2015年氟班色林被美國美國食品藥品監督管理局《FDA》批準上市，本藥是5-羥色胺 1A《5-HT1A》激動劑，5-羥色胺2A《5-HT2A》拮抗劑，用於治療女性性慾障礙，就是俗稱的『女性性冷淡』。
當時氟班色林被業界稱為『女性威而鋼』。
臨床試驗顯示，該藥可以增加滿意性事件《SEEs》並提高性慾，50%性慾減退功能障礙《HSDD》女性治療後性慾望水平和相關困擾明顯改善。
盡管本藥是FDA批準用於治療HSDD的首個藥物，實際上FDA隻是批準本藥用於治療絕經前HSDD，未批準將其用於絕經後女性[1]。
原因是本藥改善FSD的效果並不明顯，平均每月改善不到1次額外的SEEs，但明顯增加頭暈、嗜睡、惡心和疲勞等不良事件的發生。
用法用量：100mg/d 睡前服用，因白天清醒期間給藥有增加低血壓、昏厥、意外損傷等風險。
治療8周後無改善則終止治療。
本藥與乙醇同服會增加嚴重低血壓和暈厥的風險。
2.佈美諾肽《bremelanotide，BMT》
BMT是2019年6月FDA批準的第2個治療絕經前HSDD的藥物，是黑皮質素受體《MCR》激動劑。
黑皮質素與興奮性途徑相關聯，目前認為對性功能很重要。
BMT可能通過與 MCR-4 的結合調節腦部與性相關的某些通路，其改善HSDD的確切機制尚不明確。
常見不良反應有惡心、潮紅和頭痛，均與患者自身耐受性相關。
與氟班色林不同，佈美諾肽沒有要求不能與乙醇同服。
使用佈美諾肽後會出現短暫的血壓輕度上升和心率輕度減慢，12～24h後可恢復到給藥前水平[2]。
用法用量：皮下註射，每支含量1.75mg《0.3mL》。
在預期性行為前至少45min於腹部或大腿皮下註射，給藥的最佳時間可根據患者體驗。
24h內不能重復註射，每月用藥次數不超過8次。
3.安非他酮《bupropion》
安非他酮是一種新型抗抑鬱藥，是去甲腎上腺素-多巴胺再攝取抑制劑《NDRI》。
由於抗抑鬱藥物引起的FSD患者使用安非他酮可以改善症狀而得以應用，但並未通過FDA批準治療FSD，屬於超說明書范圍使用[3]。
服用抗抑鬱藥的人群中有25%～80%會導致性功能障礙，其中5-羥色胺再攝取抑制劑《SSRIs》對性慾和性功能的影響最明顯。
經安非他酮治療，患者性功能指數《FSFI》得分明顯高於安慰劑對照組，性慾望、喚起、陰道潤滑度、性高潮和性滿意度得分均明顯升高。
用法用量：150mg，每日2次，治療12周。
中等劑量安非他酮與曲唑酮聯合治療，改善性慾低下的療效明顯高於單獨使用高劑量安非他酮《300mg/d》。
4.枸櫞酸西地那非《sildenafil citrate，SC》
SC是FDA批準用於治療男性勃起功能障礙《ED》的藥物，是5型磷酸二酯酶《PDE 5》選擇性抑制劑，可通過增加鳥嘌呤核苷酸的產生促進血管擴張從而增加生殖器的血供。
男性與女性生殖器生理學功能相似，男性表現為勃起而女性表現為潤滑。
因此，推測西地那非可通過治療ED的機制增加女性陰蒂和陰道血流改善女性性功能，但該藥目前隻用於臨床試驗，未獲得FDA批準治療FSD[4]。
臨床研究表明，西地那非可能對治療FSD有益特別是針對性喚起功能障礙《FSAD》的患者，但研究設計存在重大差異，尚不能得出清晰結論。
二、激素類藥物及激素受體調節劑
1.雌激素
雌激素未經FDA批準用於治療FSD，但很多雌激素治療《ET》可用於圍絕經期泌尿生殖綜合征《GSM》導致的外陰陰道萎縮及性交痛。
雌激素可通過增加陰道腺上皮分泌，改善陰道組織的潤滑、血流量、彈性和感覺來改善性問題。
但未發現 ET對性慾、性喚起和性高潮具有獨立的影響作用[5]。
美國婦產醫師學會(AGOG)建議乳腺癌及乳腺癌病史的患者如使用陰道局部雌激素，應執行知情同意程序，患者應了解治療的益處與潛在風險，盡管目前研究未發現這兩種情況下陰道使用雌激素增加癌症復發風險。
用法用量：GSM所致性交痛的首選激素療法是低劑量陰道局部雌激素治療，全身雌激素治療可作為陰道局部治療的替代治療。
陰道局部使用雌激素制劑包括微粒化雌二醇軟膏、持續釋放雌二醇的陰道環、微粉化陰道片和結合雌激素制劑，局部使用不需要孕激素拮抗。
2.奧培米芬《ospemifene》
奧培米芬是一種選擇性雌激素受體調節劑《SERM》，2013年FDA批準上市，2015年1月獲歐洲藥品管理局《EMA》批準用於GSM導致陰道幹澀和性交痛的治療，可作為陰道使用雌激素的替代品，是目前第一種口服治療GSM導致性交疼痛的藥物。
一項Meta分析結果顯示，使用12周奧培米芬後明顯降低陰道pH值，減少陰道基底層細胞數、增加陰道表層細胞數，改善陰道黏膜的形態和生理學改變，明顯緩解GSM導致的中-重度陰道幹澀及性交痛。
使用12周後出現潮紅及泌尿系感染等輕度不良反應，52周以後不良反應與安慰劑組之間無差別[6]。
FDA不建議奧培米芬用於有乳腺癌風險、乳腺癌病史及其他雌激素依賴性腫瘤的人群，EMA禁止在可疑或正在接受治療《包括輔助治療》的乳腺癌患者中使用該藥物，但完成乳腺癌治療《包括輔助治療》後可以使用奧培米芬。
用法用量：口服60mg，每日1次。
3.普拉睪酮《prasterone》
普拉睪酮2016年及2018年分別獲得FDA及EMA批準治療FSD，是繼奧培米芬後第2個被批準治療絕經後女性GSM導致中-重度性交痛的藥物。
一項納入558例患者的Ⅲ期臨床試驗結果顯示，使用6.5mg普拉睪酮治療12周，84%患者中-重度陰道幹澀伴有性交痛的症狀得到明顯改善，陰道pH值、表層和基底上皮細胞計數、陰道局部上皮厚度、陰道顏色及上皮完整性均明顯改善[7]。
普拉睪酮與陰道局部使用雌激素兩者治療效果差異無統計學意義。
普拉睪酮主要用於GSM 的治療，目前未被批準治療HSDD。
常見的不良反應為陰道分泌物增多，發生率5.7%。
用法用量：為每天6.5mg，睡前陰道給藥。
4.睪酮
目前沒有FDA批準的睪酮制劑治療FSD，但是MEA批準睪酮貼劑可用於治療HSDD，適用人群為手術後絕經、經過系統的雌激素治療《不包括結合雌激素》後仍發生持續 HSDD的患者。
參考文獻
[1] Simon JA，Derogatis L，Portman D，et al.Flibanserin for hypoactive sexual desire disorder：an open-label safety study［J］.J Sex Med，2018，15《3》：387-395.
[2] Dhillon S，Keam SJ.Bremelanotide：first approval［J］.Drugs，2019，79《14》：1599-1606.
[3] Clayton AH，Kingsberg SA，Goldstein I.Evaluation and management of hypoactive sexual desire disorder［J］.Sex Med，2018，6《2》：59-74.
[4] ACOG. Female sexual dysfunction：ACOG practice bulletin clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists,Number 213［J］.Obstet Gynecol，2019，134《1》：e1-e18.
[5] The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel.The 2017 hormone therapy position statement of the North American Menopause Society［J］.Menopause，2018，25《11》：1362-1387.
[6]Donato VD，Schiavi MC，Iacobelli V，et al.Ospemifene for the treatment of vulvar and vaginal atrophy：a Meta-analysis of randomized trials.PartⅠ：evaluation of efficacy［J］.Maturitas，2019，121：86-92.
[7]Labrie F，Archer DF，Koltun W，et al.Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone《DHEA》on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness，symptoms of vulvovaginal atrophy,and of the nitourinary syndrome of menopause［J］.Menopause，2018，25《11》：1339-1353.
作者簡介： 常怡勇 ，河南省周口市第一人民醫院藥學部 副主任藥師 執業藥師，丁香園用藥助手優秀科普作者，自我藥療雜志(北京)特約撰稿人，賽柏藍『基層醫師公社』等多家醫藥科普公眾號特約撰稿人，多家醫藥科普公眾號特約審稿專家,河南省中醫文化建設與科學普及分會常務委員，周口市醫學會醫療事故技術鑒定專家，河南省中醫藥科普工作先進個人。
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